declaro em sã consciência que não mais convivia maritalmente com na data de seu falecimento, na condição de cônjuge, estando separada(o) de fato.
Declaro ainda quê a vítima acima mencionada não (
) sim (
) deixou descendentes (filhos naturais ou adotivos) ou ascendentes (pai, mãe, avô, avó), sendo os mesmos no número total de
pessoas, bem como a vítima
não (
)sim (
) deixou companheiro(a).
Esta declaração é a expressão da verdade, pela qual me responsabilizo civil e criminalmente sob as penas da lei - artigo 299 do Código Penal. |